| Renseignements personnels (les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires) |
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Nom :*
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Prénom :*
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Sexe :*
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F M Age :
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Adresse :*
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Ville :*
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Code postal :*
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Téléphone domicile :*
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Téléphone travail :*
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Poste :*
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Courriel :*
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Poids :*
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Taille :*
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| Date de naissance :* |
Année :*
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| Nº d’assurance maladie :* |
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| Expiration :* |
Année :
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Si enfant, nom du parent/tuteur :* |
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| En cas d'urgence, contacter :* |
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| Raison de votre visite : |
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Histoire médicale |
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| Êtes-vous présentement suivi par un médecin ? :* |
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| Si oui, veuillez fournir son nom :* |
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| Téléphone de votre médecin :* |
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| Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois ?
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| Si oui, veuillez indiquer lesquels ci-dessous :
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| Avez-vous eu une perte ou un gain de poids marqué dernièrement ?
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Êtes-vous enceinte ?
Prenez-vous un contraceptif hormonal ?
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| Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :
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| Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle) ?
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| Fièvre rhumatismale ?
Saignements prolongés ?
Anémie ?
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| Tension artérielle ?
Rhumes fréquents ou sinusite ?
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| Tuberculose ou problèmes pulmonaires ?
Troubles digestifs ?
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| Problèmes d'estomac, troubles digestifs ?
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| Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose?)
Troubles de rein?
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| Maladies transmissibles sexuellement (MTS) ?
Diabète?
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| Troubles thyroïdiens ?
Maladies de la peau?
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| Problèmes oculaires ?
Arthrite?
Épilepsie?
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| Troubles nerveux ?
Maux de tête fréquents?
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| Étourdissements, évanouissements ?
Maux d'oreilles?
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| Rhume des foins ?
Asthme?
Êtes-vous fumeur?
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| Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie ?
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| Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) ?
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| Avez-vous été testé séropositif (SIDA) ?
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| Avez-vous des prothèses articulaires ?
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| Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants :
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| Aliments
Pénicilline
Aspirine
Iode
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| Sulfamides
Codéine
Anesthésie locale
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Autres antibiotiques:
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Précisez:
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| Avez-vous déjà été hospitalisé ou avez subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?
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Si oui, lesquelles et quand?
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| Souhaitez-vous discuter de votre état de santé avec votre dentiste ?
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Commentaires
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Histoire dentaire |
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Dernière visite chez le dentiste :
0-6 mois
6-12 mois
+ de 12 mois |
Traitements reçus
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| Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants ?
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| Démonstration d'hygiène buccale ?
Traitement des gencives ?
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| Traitement d'orthodontie (broches) ?
Traitement de canal ?
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| Obturations (réparations) ?
Couronne(s) ou pont(s) ?
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| Prothèses complètes ou partielles ?
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| Traitement de chirurgie buccale ou extraction ?
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| Implants dentaires ?
Radiographies dentaires ?
Autres ?
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